YAŞ VE İNFERTİLİTE

Doğurganlık yaşla değişmektedir. Ergenliği takip eden dönemde kadınlarda erkeklerde doğurgan hale gelirler. Kızlar için, doğurganlığın başlangıcı yumurtlama ya da adet döneminin başlamasıyla olur. Kadınların menopozdan sonra hamile kalamadıkları gerçektir. Genellikle üretkenlik potansiyeli yaş ilerledikçe azalmaktadır,ve doğurganlığında menopozun 5 ila 10 sene öncesinde bitmesi beklenmektedir. Günümüz toplumunda, yaşa bağlı kısırlık giderek daha da yaygın olmaktadır. Çeşitli nedenlerden dolayı kadınların çoğu aile kurmak için 30′lu yaşlarına kadar beklemektedirler. Günümüz kadınlarının giderek daha sağlıklı olmalarına ve kendilerine daha iyi bakmalarına rağmen, doğurganlığın azalması önlenemez. Kadınlar yaşlandıkça overlerinde kalan yumurta sayısına bağlı olarak doğurganlığın azaldığını anlamak önemlidir.Bu azalma kadınların beklediklerinden çok daha erken olabilir.

Yumurtlama ve adet döngüsü

Üretken yılları boyunca, kadınlar her ay düzenli adet döngülerine sahiplerdir çünkü her ay düzenli olarak yumurtla üretirler. Yumurtalar içi sıvıyla dolu “folikül” adı verilen kürelerde olgunlaşmaktadırlar. Her adet döngüsünün başında, kadınlar adet olduklarında, beyinde bulunan hipofiz bezi tarafından üretilen bir hormon oluşmaktadır. Bu hormon bir grup folikülü yumurtalıkların ikisinde de daha hızlı büyümeleri için uyarmaktadır.Yumurtalıkları uyaran bu hormona folikül uyarıcı hormon adı verilir (FSH). Normalde, bu foliküllerin biri yeterli olgunluğa ulaşacaktır ve yumurtayı salacaktır; kalan foliküller ise büyümeyi bırakıp yok olacaklardır.Hamilelik oluşan yumurtanın döllenmesiyle sonuçlanmaktadır ve döllenmiş yumurta rahim duvarına yerleşmektedir (endometriyum). Eğer hamilelik olmazsa, adet döngüsü akışına devam ederken endometriyum kısmi bir şekilde parçalanır ve döngü tekrar başlar. Gençlik dönemlerinde kızlar genellikle düzensiz bir yumurtlamaya sahiptirler, ama 16 yaşından sonra düzenli adet kanamasına sahip düzenli adet döngülerine ulaşmış olmaları gerekmektedir. Bir kadının döngüsü 26 ila 25 günde bir düzenli olarak gerçekleşecektir. Zaman geçtikçe kadınlar yumurtlamayacak ve adet kanamalarını yaşamayacaklardır. Bir kadın 1 sene boyunca hiç adet kanaması geçirmediği zaman menopozda olduğu söylenebilir. Kadınların yaşı ilerlediği zaman doğurganlık olağan bir şekilde yaşa bağlı oluşan yumurtalıklardaki değişiklikler nedeniyle azalmaktadır. Bütün yaşamları boyunca sperm üretebilen erkeklerin aksine,kadınlar yumurta içeren tüm foliküllerinin sayısı belirlenmiş olarak doğarlar. Doğumda yaklaşık bir milyon folikül vardır. Ergenlik çağında bu sayı 300,000’e düşer. Ergenlik çağında kalan foliküllerden sadece 300 tanesi doğurganlık yıllarında yumurtlayacaktır. Sigara içenlerin içmeyenlere göre bir sene daha erken menopoza girdikleri gözlemlenmektedir.

Yaşlanan kadınlarda doğurganlık

Bir kadının doğurganlığının en iyi olduğu dönem 20‘li yaşlarıdır. 30’lu yaşlarda doğurganlık giderek azalmaktadır, özellikle 35 yaşından sonra ciddi bir azalma gözlenir. Denediği her ay için; sağlıklı, doğurgan 30 yaşındaki bir kadın %20 hamile kalma şansına sahiptir. Bu demektir ki, her 30 yaşındaki doğurgan, hamile kalmaya çalışan 100 kadından 20′si başarılı olacaktır ve diğer 80′i tekrar hamile kalamayacaktır. 40 yaşına gelindiğinde bu oran döngü başına % 5’ten daha azdır. Yani 100 kadından neredeyse 5’i her ay başarılı olacaktır.

Kadınlar menopoza kadar doğurgan kalmazlar. Menopoz için ortalama yaş 51‘dir. Ama çoğu kadın 40‘lı yaşlarında hamile kalmakta ciddi güçlü ile karşılaşırlar. Yaşa bağlı doğurganlık kaybının en önemli nedeni yumurtanın hem kalitesi hem de miktarı giderek azalmasıdır.

Yaşlanan erkekte doğurganlık

Kadınlarda erken doğurganlık azalmasının aksine, erkeklerde sperm özelliklerinin değişmesi daha geç olur. Erkek yaşlandıkça sperm kalitesinin azalması olur ama genellikle erkekler 60 yaşına gelmeden bu bir sıkıntı yaratmaz . Bu değişikliklere rağmen erkeklerde baba olamayacakları maksimum bir yaş yoktur ki genç partnerleriyle beraber 60‘ında da 70‘inde de baba olabilen erkekler bunun bir kanıtıdırlar. Erkekler yaşlandıkça; testisleri daha yumuşamaya ve küçülmeye ve sperm morfolojisi (şekli) ve hareketliliği azalmaya eğilimlidir. Buna ek olarak, spermlerinde biraz daha fazla genetik kusur olma riski de bulunmaktadır. Yaşlanan erkekler cinsel hayatlarını ters olarak etkileyebilecek bazı medikal durumlara sahip olabilirler. Yaşlandıkça bütün erkekler cinsel hayatlarını etkileyebilecek bu deneyimleri yaşamayabilirler, özellikle de sağlıklı yaşlanan erkekler. Eğer bir erkek libido ya da ereksiyon sıkıntısı çekiyorsa, üroloğu ya da hekimiyle bunun tedavisini aramalıdır. Azalan libido düşük testosteron seviyesine bağlı olabilir .

Yumurta Kalitesi

Kalan yumurtalarının sayısı giderek azalırken yumurta kalitesinin düşmesinden dolayı, kadınlar hamile kalmaya ya da düşüğe daha çok eğilimlidirler. Bu değişiklikler 30’lu yaşlarından sonra kadınlar için daha çok fark edilebilir haldedir. Bu nedenle, bir kadının yaşı yumurta kalitesi için en doğru test sonucunu verir. Yumurta kalitesindeki en önemli değişikliklerden biri de, anöploidi adı verilen genetik anomalilerin frekansıdır (yumurtada çok fazla ya da çok az kromozom olması) .Döllenme sırasında, normal bir yumurtanın 23 kromozoma sahip olması gerekir böylelikle yine 23 kromozoma sahip sperm tarafından döllendiğinde sonuç olarak normal bir embriyo oluşur ki bu da 46 kromozoma sahiptir. Kadınlar yaşlandığında, yumurtalar giderek ya daha çok kromozoma ya da daha az kromozoma sahip olurlar. Bu demektir ki ,eğer döllenme olursa embriyoda da daha az ya da daha çok kromozom olur.

Çoğu kişi Down sendromuna aşinadır, embriyonun ekstradan 21 kromozoma daha sahip olduğu bir durumdur. Daha az ya da daha çok kromozoma sahip embriyoların çoğu hamilelikle sonuçlanmaz ya da düşükle biter. Bu da yaşlı kadınlarda hamilelik oranının neden düşük olduğununu açıklayan nedenlerdendir.

Yumurta sayısı

Overlerdeki yumurtaları içeren foliküllerin sayısının azalması olayına “yumurtalık rezerv kaybı “adı verilir. Kadınlar kısır olmadan ve düzenli adet kanamaları durmadan, yumurtalık rezervlerini kaybetmeye başlarlar. Kadınlar doğduklarında sahip olabileceği bütün foliküllerle doğduklarından, bekleyen foliküllerde giderek kullanılmaktadır. Yumurtalık rezervleri azalmaya başladığında, foliküller giderek FSH sinyallerine daha az hassaslaşmaya başlarlar, böylelikle bir yumurtanın olgunlaşması ve yumurtlaması için daha çok uyaran gerekmektedir. Başlangıçta, adet kanamaları daha kısa döngülere birbirine daha çok yaklaşarak kısalır, döngüler 21 ile 25 gün aralıklarla olur. Sonunda, foliküller yumurtlamaya iyi bir şekilde cevap veremeyecek hale gelirler ve daha uzun ve düzensiz döngülerle sonuçlanırlar. Yok olan yumurtalık rezervleri genellikle yaşa bağlıdır ve doğal yumurta kaybı ve kalan yumurtalarında kalitesinin azalması sonucunda oluşur. Yine de, genç kadınlarda da sigaraya, aile geçmişinde erken menopoza ya da yumurtalık operasyonlarına bağlı olarak düşük yumurtalık rezervleri gözlenebilir. Risk faktörüne sahip olmayan genç kadınlarda da düşük rezervler görülebilir.

Yumurtalık rezervlerini tespit etmek için testler mevcuttur ama hamile kalma ile ilgili güvenilirliği tamamen kanıtlanmış bir test mevcut değildir. Bu testler bir kadının hamile kalıp kalamayacağını belirlemezler, ama yumurtalıkların yaşa bağlı değişikliklerinin başlayıp başlamadığını belirleyebilirler. Düşük rezerve sahip kadınlarda hamile kalma ihtimali aynı yaş grup içindeki kadınlara göre daha azdır. Tek başına ya da kombine halde hiçbir test % 100 doğru değildir. 3.gün FSH testi, antimülleryen hormonu ve östrojen seviyeleri, kan değerleri de adet döngüsünün ikinci, üçüncü ve dördüncü gününde bakılır. Yüksek FSH değerleri ve östrojen değerleri düşük rezerv değerlerini belirtmektedir. Yine de, düşük rezerv değerlerine sahip bazı kadınlarda, adet döngülerinin 3.gününde FSH seviyelerine bakıldığında normal rezerv değerleri gözlenmiştir. Bu nedenle bu test normal rezervlerin doğruluğu için güvenilir değildir. Kullanılan diğer testler ise klomifen sitrat içeren test ile folikül sayısının ultrasonla belirlendiği antral folikül sayım testidir.

Kısırlık değerlendirmesi ve ilerleyen annelik yaşı

Kısırlık teşhisi genellikle kişi 1 sene boyunca korunmasız cinsel ilişki sonrasında hamile kalmıyorsa konmaktadır (hiçbir korunma yöntemi kullanılmadan).

Yine de, eğer kişi 35 yaşından büyükse ve 6 aydır hamile kalmaya çalışıyorsa da bir değerlendirmeye başlanmalıdır. Eğer bir çiftin; adet kanaması yokluğu (amenore), cinsel fonksiyon bozukluğu, pelvik hastalık geçmişi ya da cerrahi bir müdahaleden dolayı hamile kalmaması için çok bariz medikal problemler var ise, çift acilen kısırlık değerlendirmesine başlamalıdır. Doğurganlık testleri; yumurtlamanın belirlenmesi, fallop tüplerinin, rahim ağzının ve rahimin değerlendirilmesini içermektedirler.

Erkek partner için sperm analizi yapılabilir. Çoğu değerlendirmeler 6 ay içinde sonuçlanmaktadır ve uygun bir tedavi değerlendirme bittikten hemen sonra başlanabilir.

Yüksek kan basıncı, diyabet gibi sağlıkla ilgili bir hastalığı olan kadınlar hamile kalmayı denemeden önce hekimlerine danışmalıdırlar. Bu gibi hastalıkların kontrol altına alınması önemlidir. Orta yaşlı hastalar için risk giderek arttığından, hamile kalınmadan önce, hekimler hastaların ilaçlarıyla ya da genel sağlığıyla ilgili değişiklikler yapabilirler .

Yüksek kan basıncı ya da diyabet gibi hastalıklar kişi 35 yaşından sonra hamile kaldığında daha sık görülür. Özel bir takip programı ve testler hamilelik boyunca tavsiye edilebilir. Bu konuda danışmana da gitmek de fayda sağlayabilir. 35 yaşında doğum yapan annelerin çocukları daha yüksek kromozomal problemler yaşama riskine sahiptirler. Hamile kalmaktan daha öncelikli olarak, hastalar hekimleri ve genetik uzmanlarla bu riskleri konuşmalıdırlar. Doğum öncesi bazı testler, genetik doğum kusurlarını kontrol etmek için uygulanabilirler. Amniyosentez ve koryon sıvısından alınan örnekler doğum öncesi testler için verilebilecek iki metottur. Kan sayımı ve ultrasonda bazı doğum kusurlarının belirlenmesinde kullanılan tarama testlerindendir. Birçok aile kesin kararlarını vermeden hamilelikleriyle ilgili edinebilecekleri tüm bilgileri edinmek isterler.

Tedavi seçenekleri ve alternatifler

Kısırlığın nedeni belirlenmişse eğer, hekimler özel bir tedavi önerebilirler. Yine de bazen, kesin bir neden bulunamayabilir ve kısırlık “açıklanamamış” olarak adlandırılır. Açıklanamayan kısırlıkta ya da geleneksel tedaviler başarısızlıkla sonuçlandığında, süper yumurtlama gibi zamanlı Aşılama (IUI) ya da tüp bebek yöntemleri (IVF) gibi gelişmiş kısırlık terapileri önerilebilir. Bir IUI döngüsünde, kısırlık ilaçları bünyeye verildiğinde yumurtalıklarda birden fazla yumurtanın büyümesini başlatırlar. Bu yumurtalar yumurtlamaya hazır olduklarında, partnerin spermi doğrudan kadının rahmine yerleştirilir. Bu prosedüre “aşılama” adı verilir (IUI) ve biraz rahatsızlık verebilirler. Tüp bebek yöntemi ise yumurtaların alınıp onları laboratuvar ortamında partnerin spermleriyle döllenmesi ve ardından oluşan embriyonun rahime transfer edilmesiyle sonuçlanır.

Preimplantasyon genetik tarama

Yeni teknolojiler sayesinde kromozom anomalilerinin varlığını tespit etme yöntemleri araştırılmaktadır. Bu teknoloji tüp bebek yöntemlerinde yaratılan embriyolara uygulanmaktadırlar. Bu daha çok yaşlı kadınlarda uygun olabilir. Preimplantasyon ile (PGD) embriyoların her birinden az sayıdaki hücrelerin çıkarılmasıyla genetik tespitler yapılarak değerlendirilirler.

Annenin rahmine transfer edilen embriyolar kromozomal olarak normal olan embriyolardan seçilirler. Bu prosedür, daha yüksek hamilelik oranları ve embriyoya genetik bozukluk aktarılmasının engellenmesi için umut olmuştur.